| ◆お手数ですがプリントアウトしてご利用ください◆ |
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| 注 文 書 / 見積り依頼書 | ||||
| ↑(※)【FAX送信内容のいずれかに○印をお付けください】 | ||||
| 依 頼 日 | H 年 月 日 | |||
| ご依頼者・お名前 (※) |
フ リ ガ ナ | |||
| お届け先 住所 (※) |
郵便番号(※) 〒 − | |||
| 電話番号・[携帯番号](※) | TEL: | |||
| FAX番号(※) | FAX: | |||
| メールアドレス(携帯不可) | E-mail: @ | |||
| ご 希 望 商 品 (※) | ||||
| - | メ ー カ ー名 | 商 品 名 ・ 番 号 / サ イ ズ | 数 量 | 価 格 |
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| ≪通信欄≫ (備考・特記事項・質問内容等) |
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| 代金お支払方法 | ・代金引換 ・銀行振込(岩手銀行遠野支店) ・郵便振替 | |||
| 配達時間帯指定 | ・指定なし ・9〜12時頃 ・13〜16時頃 ・17〜19時頃 ・19〜21時頃 | |||
| 配達日指定希望 | ・指定なし ・指定有り [ 月 日( 曜日)] | |||